【CEO觀點】「全數賠償」醫療保險的謬誤

一間電視台最近聯絡10Life，就一宗拒賠個案尋求專家意見。曾任保險公司銷售代表的劉先生早年購買了一份高端醫療保險，宣傳品列明終身賠償上限逾1億港元。惟於2020年，劉先生不幸中風並在公立醫院搶救。隨後被轉移到一家私家醫院繼續進行治療。

直至2021年底前，他的妻子劉太均能成功索償醫療費用，但由2022年初開始，索償開始遭到拖延。其後於2022年6月，劉太收到保險公司的拒賠信函。保險公司稱由於劉先生一直處於植物人狀態，屬於一般不保事項。

根據我們研究，該不保事項為「受保人持續處於維持覺醒但沒有意識特徵下的植物人狀態超過連續28天並於醫院接受超過連續90天的治療」。

就此，劉女士以一份神經科醫學報告回覆保險公司，證明劉先生沒有處於「持續植物人狀態」，因為他對周圍的環境和事件表現出清晰的認知。儘管提供相關證明，保險公司仍以「持續植物人狀態」作拒賠理由。結果，劉先生後來由醫院轉移到療養院。

根據現有資料，我認為保險公司拒賠並不合理，因為該拒賠理由並不符合醫療評估結果，再者保險公司亦未有其他評估佐證。事件已拖延了很長時間，我們希望在保險索償投訴局（ICB）的幫助下，劉先生能獲取應得的賠償。

涉及拒賠的求助個案數字上升

事實上，僅在過去的數月，10Life就收到了數宗涉及拒賠的求助個案。個案多數與所謂「全數賠償」產品有關，產品的終身賠償金額通常達到千萬，甚至不設上限。保單持有人通常有種錯覺以為索償金額只是50萬港元，其5,000萬港元保額保單一定足夠支付。但當遭到拒賠時，他們感到沮喪，並因無法支付大額賬單而面臨財務壓力。

全數賠償 — 夢想還是現實

記憶所及，「全數賠償」產品約於10年前推出，其時引起轟動。誰不想以每年幾千港元，獲得數千萬港元的終身醫療保障？中港客戶紛紛搶購。惟讓保險公司失預算的是，這些產品除了受投保人歡迎，醫療機構亦都非常雀躍。當患者告訴醫生：「我的保險計劃每年涵蓋 1,000 萬港元。」醫生很自然地開出多項檢查和治療方案。所以產品剛一推出，就有保險代理向內地遊客宣傳這些高端醫療保險的故事：「來香港免費入住頂級醫院私家房，並可進行全面健康檢查。」

不幸的是，許多投保人（和醫生）不知道此類 「全數賠償」產品中涵蓋的不保條款。最值得注意的是「醫療需要」和「合理及慣常」條款，我們早前文章中稱之為「拒賠神器」（連結1、2）。簡而言之，保險公司可以在非醫療需要情況下拒賠；或在他們認為醫療費用不合理情況下減少賠償金額。除此以外，保險公司還有一些「大包圍」不保事項，包括已有疾病或植物人狀態。

不合理的拒賠和不斷加價

隨着此類計劃賠償金額增加，保險公司面臨巨大壓力，急於控制索償數字及金額。措施包括為理賠團隊訂定賠付率目標，甚至將某些醫療機構列入黑名單。結果我們看到拒賠數字增加，劉先生的不合理拒賠個案正是一例。

儘管保險公司透過保單條款努力控制成本，但最終還是使出最後絕招——加價。我們研究發現，如果一名45歲非吸煙男士5年前購買了市場上一款高端醫療保險，其時保費為約29,000港元，今天他的年保費已升至約62,000港元，升幅達到114%。不幸的是，如果趨勢持續，當保單持有人退休時，保費將變得無法負擔。然而最需要保障的時候，正正就是退休階段。

我們是否違背保險原則？

我們使用Google搜索「Insurance」，會找到其定義為「繳付特定保費後，可換取保險公司或政府就指定損失、損害、疾病或死亡提供賠償。」

而「全數保障」醫療保險的問題是，當賠償是難以預算，保費亦難以預算。投保人購買醫療保險並打算持有至終身，產品理應能夠支付足夠的賠償、保費維持合理兼可負擔。但當保險公司為了追求短期銷售額而推出不切實際的保障時，最終保費上升兼變得難以負擔。

基於市場需求，現時市場上醫療保險幾乎都變成「全數賠償」，就連我的家人都投保了此類計劃，面對日益增加的保費，亦只好默默承受，直至未能負擔為。筆者認為，保險業要履行保障社會的天職，應該重新審視高端醫療保險的「全數保障」宣傳方式，避免言過其實，並確保醫療保險加價幅度合理，讓受保人能長遠地得到醫療保障。