【投保時未知已有疾病】已有疾病點解會未知？買保險有咩要注意？

自願醫保（VHIS）推出超過3年，其中一個賣點是承保「投保時未知的已有病症」，這個名詞聽起來好像頗難理解，究竟是甚麼意思？對於比較保險產品又有甚麼意義？

所謂「投保時未知的已有病症」，簡單而言是指在投保時並沒有明顯病徵，而自己又不知情的健康狀況，例如存在多時的腦血管瘤。

表1：比較已有病症與未知的已有病症

這類醫學上被判定為一早存在的疾病，縱然投保人聲明於投保時並不知悉，但以往很多醫療保險都拒絕賠償。自願醫保遊戲規則則列明，即使保險公司首年不賠償「投保時未知的已有病症」，第2年確診可部份賠償25%，第3年可獲賠50%，第4年起則可獲100%賠償。

表2：傳統醫保與自願醫保承保未知已有疾病分別

某些健康狀況 容易引起爭議

「投保時未知的已有病症」容易引起爭議。以保險投訴局2020/21年度的一宗個案為例，投訴人入住私家醫院接受睡眠測試，最終診斷結果為輕微睡眠窒息症。保險公司得悉投訴人有打鼾問題（即睡眠窒息症的症狀），並在投保前已存在，而他卻沒有在投保申請書上披露，保險公司以他沒有披露重要事實（material facts）為理由，拒絕其住院賠償。

投訴人向保險投訴局作出投訴，而投訴委員會留意到主診醫生指出，與投訴人睡眠窒息症相關的症狀於保單生效後才出現。由於睡覺出現打鼾是很普遍的現象，加上投訴人於保單生效前從沒有因打鼾問題求診，投訴委員會並不認為他的打鼾屬未診斷的症狀，需要在投保申請書上申報，故此裁定投訴人得直，保險公司需要作出賠償。

自願醫保核保問卷條款　減少披露重要事實爭議

不過，一般市民都要以最高誠信（Utmost Good Faith）披露重要事實問題，而自願醫保設有核保問卷條款（註1），提到「每位保單持有人及受保人均有責任回覆問題，並披露問題所要求的重要事實」，惟假設若投保申請文件內未有包括任何相關問題，將被視為該公司豁免保單持有人及受保人披露有關所需資料的責任。換言之，若保險公司設定的問題本身含糊，未能引導保單持有人及受保人披露重要事實，則責任在保險公司一方。

大部份高端醫保條款 遠高於預設標準

值得注意的是，現時很多高端自願醫保已經將標準推至最高，「投保時未知的已有病症」的等候期大部份已經減至30日，甚至更短。不過部份中低端自願醫保，仍然是維持自願醫保計劃定下的最基本條款，投保人宜細心閱讀保單條款，以減少潛在爭議。

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本文只探討了自願醫保的其中一個條款。事實上，自願醫保產品保障範圍眾多，涵蓋不同病房類別和保障地區。讀者投保前，宜按個人需要，貨比三家。歡迎使用10Life《保險解碼器》作深入了解。

延伸閱讀：〈保險中介甩漏 客人未披露「重要事實」 醫療保險Claim錢失敗〉

註： 
1.《自願醫保計劃認可產品保單範本（2020年7月修訂）》條款及細則中保單第8條。 
2. 以上資訊由10Life提供，更新至 2022年7月4日，僅供參考，絕非銷售提議。