自願醫保標準計劃不標準 乳房切除後重建手術保障 保險公司各有「龍門」
預計閱讀時間 9 分鐘
10Life團隊
2022年3月31日
一位早年購買了自願醫保計劃（VHIS）的年輕女士，不幸確診第三期乳癌。她進行乳房切除手術（Mastectomy）後，緊接着再進行乳房重建手術。及後，她向有關保險公司索賠時，該公司僅願意賠償切除手術費用，而重建手術賠償竟然遭拒。
當女性患上乳癌後，很大機會要進行乳房切除手術，直接切除癌細胞；不少年輕患者會在切除手術後即時進行乳房重建手術，重塑乳房外形。
有學術期刊曾指出，因應切除乳房後而進行的重建手術，有助提升女性生活質素、尊嚴及正面外觀。而事實上，乳房重建手術很多時候被視為治療乳癌整個療程中一部份。
表1：不同國家及地區醫療計劃就乳房重建保障細節
| 國家或地區 | 醫療保障計劃 | 乳房重建保障細節 |
| 美國 | WHCRA團體保險 | 列明團體保險只要是保障乳房切除手術， 亦必須保障乳房重建手術 |
| Medicare | 保障因乳房切除手術而出現的重建手術 | |
| Medicaid | 因應州份而定，以華盛頓州為例屬保障之列 | |
| 英國 | 英國國民保健計劃 | 保障修補或重建一些因疾病、 意外後失去或受破壞的身體組織，包括乳房 |
| 香港 | 公立醫院 | 有關手術費用已經包括在住院收費， 病人無須繳付額外費用 |
| 自願醫保計劃 | 標準不一 |
美、英醫保包乳房切除後重建
醫療保險保障因乳癌而觸發的乳房切除手術，這個在國際間沒有懸念，但就是否保障緊接進行的乳房重建手術，香港卻遜於國際標準。值得注意的是，與一般醫美整形手術不同，乳房重建手術屬於傷病後的修補過程。
以美國為例，一項名為Women’s Health and Cancer Rights Act（WHCRA）於1998年寫入《聯邦法》，列明團體保險只要是保障乳房切除手術，亦必須保障乳房重建手術，最少數千名女性因而受惠；而如果以任何方式拒賠或誘使病人不進行乳房重建手術，有關保險公司將會受到制裁。
至於美國國家醫保計劃Medicare及Medicaid，雖然不屬WHCRA保障範圍，但前者是理所當然地會保障因乳房切除手術而出現的重建手術，後者則是因應州份而定，以華盛頓州為例屬保障之列。
我們再看看英國國民保健計劃（NHS），一般整型手術受保人當然要自己「揞荷包」；但若果是修補或重建一些因疾病、意外後失去或受破壞的身體組織，都屬於保障範圍之列，當然包括因乳癌切除乳房後進行的乳房重建手術索償。
香港公營醫院免收乳房切除後重建手術費
了解到美國及英國的國民保健計劃就乳房切除後重建手術的賠償準則後，我們再回到香港。香港並沒有全民醫保計劃，但公營醫療很多時候費用低廉甚至是免費。一名乳癌病人在公營醫院接受乳房切除手術毋須額外繳付手術費，那麼進行乳房重建手術，開支又會否涵蓋？
10Life曾就這個問題詢問醫管局。醫管局發言人表示，乳房重建手術由整形外科醫生和乳腺外科醫生評估需要、是否適合，但稱這並不是癌症治療的必要手術。
縱然如此，發言人表示如果病人接受公營醫療服務，有關手術費用已經包括在住院收費，病人無須繳付額外費用。現時醫院管理局轄下醫院合資格人士住院費用為每日100元。
自願醫保「標準計劃」不標準
在公營醫院接受乳房重建手術毋須繳付手術費，那緩解公營醫療壓力、由食衛局釐定「遊戲規則」的自願醫保（VHIS）標準計劃，又會否保障一名年輕女士因乳癌切除乳房再進行重建手術的開支？
10Life曾向食衛局轄下的自願醫保辦公室查詢，食衛局回覆指，乳房重建手術是否屬於「醫療所需」，須按每宗個案的個別情況，視乎該手術是否符合多項條件（見下表），包括符合該傷病的診斷及治療所需、按主診註冊醫生審慎的專業判斷等，難一概而論。
| 食衛局提及「醫療所需」的原則 |
| (a) 需要註冊醫生的專業知識或轉介； |
| (b) 符合該傷病的診斷及治療所需； |
| (c) 按良好而審慎的醫學標準及主診註冊醫生審慎的專業判斷提供，而非主要為對受保人、其家庭成員、照顧人員或主診註冊醫生帶來方便或舒適而提供； |
| (d) 在環境最適當及符合一般公認的醫療標準的設備下，提供醫療服務； |
| (e) 按主診註冊醫生審慎的專業判斷，以最適當的水平向受保人安全及有效地提供。 |
食衛局給出「標準答案」後，我們嘗試透過保監局網頁上聯絡冊，向20多間保險公司逐一查問他們的自願醫保標準計劃會否保障因應乳癌而衍生的乳房重建手術，當中只有約3成確認他們會提供相關保障。
我們的問題是：「一位患有乳癌的年輕女性，若果需要接受整個乳房切除手術，並且再接受乳房重建手術，後者重建手術是否屬於醫療需要？」以及「若果產品沒有額外指明保障乳房重建手術，例如自願醫保標準計劃，乳房重建手術又是否受保？」
自願醫保肯賠？保險公司回應是……
我們得到的回應主要有三類。首先，亞洲保險、安盛、Bowtie、保柏、信諾、富衛、萬通、保誠均表示，就女性因乳癌切除乳房而觸發的乳房重建手術，自願醫保標準計劃均會作出賠償。
個別保險公司未有正面回應上述情景下會否作出保障。例如宏利、永明僅重申需要符合醫療需要等前提下，旗下自願醫保才會作出保障。亦有個別保險公司回答較貴的自願醫保「靈活計劃」會保障乳房切除後重建手術開支。
雖然友邦回覆10Life時指出，理賠將按照主診醫生就病人最佳利益及醫療所需的專業而作出決定，一律以「合理代客」為依據，並參考有關保單的合約規則、條款及不保事項，以及每項索償個案的事實和情況。不過，我們收到讀者投訴，友邦自願醫保計劃指緊接着乳房切除的重建手術，屬於不保事項（見圖1）。
圖1：由病人提供的索償單據當中，列明乳房切除後重建手術屬不保事項（General Exclusion）
表2：自願醫保標準計劃是否保障女性因乳癌切除乳房而觸發的乳房重建手術？
| 自願醫保供應商 | 是否保障？ | 回應 |
| 友邦 | ✗ | 稱根據客人最佳利益及醫療需要而定，但有真實個案顯示不獲賠償 |
| 亞洲保險 | ✓ | 根據保單賠償表作出賠償 |
| 安盛 | ✓ | 屬醫療需要 |
| Bowtie | ✓ | 保障，亦保障因罕見意外觸發的乳房重建手術 |
| 保柏 | ✓ | 屬醫療需要 |
| 信諾 | ✓ | 屬醫療需要 |
| 富衛 | ✓ | 會作出保障 |
| 滙豐人壽 | ✓ | 屬醫療需要，會作出保障 |
| 保誠 | ✓ | 屬醫療需要 |
| 萬通 | ✓ | 屬醫療需要 |
| 藍十字 | ？ | 回應模糊，僅表示「靈活計劃」會作出保障 |
| 宏利 | ？ | 回應模糊，稱需視乎實際情況、醫療需要等因素而定 |
| 永明金融 | ？ | 回應模糊，稱需要符合醫療需要定義 |
| ZA Life | ？ | 回應模糊，稱需要符合保單定義及醫療紀錄 |
| 安聯人壽 | 沒有回應 | |
| Avo | 沒有回應 | |
| 中銀人壽 | 沒有回應 | |
| 國壽海外 | 沒有回應 | |
| 太平 | 沒有回應 | |
| 安達人壽 | 沒有回應 | |
| 大新保險 | 沒有回應 | |
| 富通保險 | 沒有回應 | |
| 香港人壽 | 沒有回應 | |
| 利寶國際 | 沒有回應 | |
| 三井住友 | 沒有回應 | |
| 立橋人壽 | 沒有回應 | |
| 蘇黎世保險 | 沒有回應 | |
| 註： 1.保險公司回應的問題是「一位患有乳癌的年輕女性，若果需要接受整個乳房切除手術，並且再接受乳房重建手術，請問後者重建手術是否屬於醫療需要？而有關自願醫保計劃會否保障？」。 2.模糊是指回應時僅重申有關個案必須屬醫療所需或未有正面回應。 3.有關查詢是通過列載在保監局上的保險公司聯絡方式寄出。 4.友邦香港的研究結果是根據病人真實個案。 5.上述資料截至2022年3月31日。 |
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盼食衛局能夠統一標準
自願醫保推出至今接近3年，成為不少中產家庭的安全網，但當理賠發生時，原來各大保險公司設有不同大小的「龍門」，標準不一或對消費者不公。而更甚的是，即使是標榜價位較高的靈活計劃，在保障乳房切除後重建手術亦沒有統一標準。
10Life曾經揭發自願醫保「訂明非手術癌症治療」的定義存在拒賠漏洞，最終食衛局一錘定音，明確列明有關治療只要是由註冊醫生按醫療需要處方，便可以獲得保障，令到不少患者受惠。
根據香港乳癌基金會，在1993至2019年間，本港女性確診乳癌的個案增加3倍，由1993年的1,152宗增至2019年4,761宗，平均每天有13名女士確診。我們盼望食衛局能夠在自願醫保保障範圍上統一標準，將乳癌引致的乳房切除後重建手術，視為醫療需要並進行賠償，保障女性病人權益。
最後，保單持有人若果在進行索償時，認為保險公司在理賠時並不公道、不公義，歡迎電郵10Life，我們致力為消費者發聲。
註：
1. 本文由10Life從不同途徑搜集市場資料製作而成，僅供一般參考之用，並沒有考慮任何個人需要及合適性，亦不應被視為銷售建議。投保前應與持牌保險顧問商討適合自己的保險方案，並以保險公司提供的資料為準。
2. 本文最後更新日期：2022年3月31日
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