大衆醫療保險的評分方法

1. 評分方法概要

醫療保險主要保障入院的醫療開支,受保人需每年續保。部分醫療保險產品為個別保障項目設賠償上限,而另一些產品則全數保障個別保障項目 (須符合合理及慣常收費),但賠償受每保單年度及終身上限限制。

不少消費者都有疑問,若不幸患病需入院,醫療保險的賠償是否足夠去應付私家醫院的醫療開支,當中有多少需由消費者自付呢?由於醫療保險產品的結構複雜,包括個別保障項目設有賠償上限及/或不保事項,一般消費者難以估計保險公司會賠償多少。

因此,我們選了多個常見、涉及不同程度、醫療服務的傷病個案,諮詢了多名專科醫生,估計出一般情況下的醫療開支,再對照醫療產品的每個賠償上限,10Life精算師便可計算出該產品的預計平均保障,藉以比較市場上多個醫療保險產品。由於不同產品涵蓋的網絡醫生分別很大,我們以非網絡醫生的賠償上限來計算預計平均保障。

10Life基於下列兩項因素比較市場上的醫療保險:

  • 平均保障 – 產品對指定傷病個案的保障率
  • 抗醫療通脹 – 產品是否有對抗醫療通脹的特性

核保過程、理賠嚴謹程度、您的個人需要等其他因素均沒考慮。


2. 假設

受保人為非吸煙人士,其醫療保險產品的受保病房為位於香港的私家醫院。

注意﹕市場上部分大眾醫療保險產品,即使年齡相同,男女的保費可能不同。保費資料來自各保險產品現時的保費表﹙Premium table﹚,代表某一個年齡的現時保費,即成人,或兒童,並不代表將來保費,醫療通脹可能會引致將來保費大幅上升。


3. 10Life 醫療保障評分

為了估計不同傷病個案的醫療開支,10Life首先參考了一些公開的資料,包括﹕

  • 私家醫院網站列出的常見手術參考收費
  • 醫院管理局轄下的私家醫療服務項目參考收費
  • 香港保險業聯會網站的索償數據 (2015年) 

傷病類別傷病個案及治療
癌症乳癌,乳房切除、重建、化療及放射治療
肺癌,肺葉切除術
肝癌,需接受手術及標靶治療
腸癌,需接受腹腔鏡結腸切除術及化療
受傷前十字韌帶手術
全膝置換術
血管疾病通波仔,置入支架
中風
日間血液透析(洗血)
非嚴重疾病發燒,需住院
割痔瘡手術
腸鏡檢查 (日間治療)


為了提高估計的準確度,我們亦向數間保險公司的理賠部門查詢指定傷病個案的初步估算醫療開支。然後,我們再向香港多名專科醫生覆查上述估算。此外,我們還運用公開資料來確保估算合理性。注意﹕估算是基於正常情況下的私家醫院﹙即除上述指明的傷病情況,手術過程中亦無出現併發症﹚。

對於提供墊底費選項的產品,我們於計算其預計保障率時,並不會考慮墊底費因素。我們了解消費者多以自願性質自行承擔首部份醫療開支,以換取較低的保費,這引申的自付額在購買醫療保險前消費者已清楚可見。因為墊底費一般並不會改變保險不同醫療項目的各項保障,我們將評分的重點設於產品可能出現的保障漏洞,以確保消費者對產品有更清晰的了解。有見及此,有墊底費的產品將以無墊底費作假設評分,消費者須理解當中自付額並未包括墊底費。

不同的傷病個案牽涉不同醫療項目,如診斷掃描、手術醫生費及手術室費、處方藥物、化療、醫學裝置、出院後康復護理等,開支金額亦輕重不一。10Life 精算師會對照每個產品的保障表內不同項目的賠償上限,計算出該保險產品於指定傷病個案的預計賠償額 (由保險公司支付) 及預計自付額 (由受保人支付)。

表1:指定傷病個案的預計醫療開支
傷病個案預計醫療開支(港幣)
普選房半私家房私家房
乳癌,需手術治療、重建性手術、化療及放射治療799,978  949,0371,240,755
肺癌,肺葉切除術275,158417,737691,695
腸癌,需接受腹腔鏡結腸切除術及化療348,984470,076697,860
肝癌,需接受手術及標靶治療482,700600,650830,150
前十字韌帶手術106,900158,650259,750
全膝置換術196,200294,700486,900
通波仔,置入支架217,813326,120541,133
中風95,600123,100174,100
日間血液透析(洗血)316,000316,000316,000
發燒,需住院21,60033,10053,700
割痔瘡手術45,60068,600113,000
腸鏡檢查 (日間治療)18,10026,35042,850
註:
1. 上述傷病個案的保障率是根據該傷病於一般情況下之預計醫療開麳計算,用作預計醫療保險及消費者大概要負擔的醫療開支,僅作參考之用。用戶不應視之為實際醫療開支,每個傷病個案的嚴重程度、所需治療、及保險公司的理賠評核等,都未必相同,均影響受保人實際的賠償額。
 2. 以上資料更新至2021年12月3日。

指定傷病個案的預計賠償率計算方式如下:

預計保障率 = (預計賠償額 / 預計醫療開支) ×100%

為反映12宗指定傷病費用的相對性,我們以加權計算平均保障率:

加權平均保障率 = 總和 [傷病個案預計保障率 x 傷病個案加權系數] 

傷病個案加權系數 = 預計醫療開支 / 預計醫療開支總和

10Life 醫療保障評分(10分滿分) = 加權平均保障率 / 100% × 10

上述傷病個案的預計保障率是根據該傷病於一般情況下之預計醫療開支來計算,用作「預計」醫療保險及消費者大概要負擔的醫療開支,僅作參考之用。用戶不應視之為實際醫療開支。每個傷病個案的嚴重程度、所需治療、及保險公司的理賠評核等,都未必相同,均影響受保人實際的賠償額。

4. 抗醫療通脹特性

除了考慮指定傷病個案的預計保障率外,鑒於醫療成本持續上升,10Life還會考慮產品是否有下列3項的抗醫療通脹特性:

  1. 全數保障(產品大部份項目不設細項上限)
  2. 高額每保單年度賠償上限
      • 普選房:大於或等於$5,000,000
      • 半私家房:大於或等於$8,000,000
      • 私家房:大於或等於$20,000,000
  3. 不設終身賠償上限 或 保證保障不減少(適用於所有自願醫保計劃)

5. 額外保障數目

除了考慮指定傷病個案的預計保障率以及抗醫療通脹特性,10Life還會比較產品的額外保障。下表顯示的額外保障能為消費者帶來更全面保障:

額外保障
第二醫療意見服務
環球醫療援助服務
住院現金 (沒有降低入住私家醫院病房的級別)
住院後長期門診保障 (180日或以上並不少於6次)
善終服務保障 / 紓緩治療保障(終身賠償額大於或等於$80,000)
妊娠併發症保障(年度賠償額大於或等於$100,000 ,或共同保險不多於20%)
短等候期
自願醫保計劃:少於或等於30 天,適用於未知的已有病症
非自願醫保計劃:少於或等於30天的一般等候期
豁免自付費(指定危疾)

6. 10Life 5星級醫療評級

10Life 5星級醫療評級基於10Life 醫療保障評分和抗醫療通脹特性,並以房間類型分類(普通房、半私家房、私家房):

5星級產品須符合以下條件:
房間類型
10Life 醫療保障評分抗醫療通脹
普選房≥ 9.95
半私家房≥ 9.95
私家房≥ 9.95


10Life致力以中肯的評分方法來比較保險產品。我們以不同途徑搜集保險公司的公開資料,透過數據及數學運算,計算出上述評分。上述評分僅供參考,並沒有考慮您的個人需要,絕對不是銷售建議。用戶投保前,應與持牌保險顧問商討適合自己的保險方案。若有需要,10Life 會不時檢閱或修訂以上的評分方法,務求得到更完善的分析。如大家對 10Life 的評分方法有任何疑問或建議,歡迎電郵致enquiries@10Life.com。
 
更新日期﹕2022年1月13日

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