大衆醫療保險的評分方法

1. 評分方法之概要

醫療保險主要保障入院的醫療開支,受保人需每年續保。簡單來說,大眾醫療保險產品為個別保障項目設賠償上限。對於一般消費者,大眾醫療保險的入場保費門檻較低,消費者可選擇付額外保費,獲得附加醫療保障﹙Supplementary Major Medical﹚。

不少消費者都有疑問,若不幸患病需入院,醫療保險的賠償是否足夠去應付私家醫院的醫療開支,當中有多少需由消費者自付呢?由於大眾醫療保險產品的結構複雜,內有多個保障項目均設有賠償上限,每個保障項目的定義亦艱深難明,一般消費者難以理解所需的醫療服務及其開支屬於哪個保障項目,亦難以估計保險公司會賠償多少。

因此,我們選了多個常見、涉及不同程度、醫療服務的傷病個案,諮詢了多名專科醫生,估計出一般情況下的醫療開支,再對照大眾醫療產品的每個賠償上限,10Life精算師便可計算出該產品的 預計平均保障,藉以比較市場上多個大眾醫療保險產品。有部分醫療保險,其網絡醫生及非網絡醫生的賠償上限不同,這樣,我們會以非網絡醫生的賠償上限來計算預計平均保障,因為不同產品涵蓋的網絡醫生分別很大。

現階段,本評分主要針對不同傷病個案的預計保障率,並沒有考慮條款辣招,亦未計算一些難以量化的因素,如理賠嚴謹程度,更沒有考慮您的個人需要,僅供參考。
 


2. 假設

受保人為35-44歲成人,或0-12歲兒童,非吸煙,其大眾醫療保險產品的受保病房分別為普通房及半私家房。

注意﹕市場上部分大眾醫療保險產品,即使年齡相同,男女的保費可能不同。保費資料來自各保險產品現時的保費表﹙Premium table﹚,代表某一個年齡的現時保費,並不代表將來保費,醫療通脹可能會引致將來保費大幅上升。

3. 估計醫療開支及保障率

為了估計不同傷病個案的醫療開支,10Life首先參考了一些公開的資料,包括﹕

  • 私家醫院網站列出的常見手術參考收費;
  • 醫院管理局轄下的私家醫療服務項目參考收費;
  • 香港保險業聯會網站的索償數據 (2015年)

但是,上述參考資料不夠全面,它們沒有詳細分開外科醫生、麻醉師、在手術中所使用的藥物及手術室等費用,亦欠缺部份心臟手術的數據。但大眾醫療保險卻為多個保障項目設賠償上限,這些公開資料並不足以讓我們計算大眾醫療保險產品於不同傷病個案的預計賠償額、及消費者的預計自付額 (Out-of-pocket)。

為了提高估計的準確度,我們亦向數間保險公司的理賠部門,查詢多個傷病個案的初步估計醫療開支 (能拆分至個別項目的開支)。然後,我們再向香港多名專科醫生,覆查上述估計的醫療開支,並了解當中所牽涉的詳細的醫療服務及其重點。注意﹕此估計是基於該傷病個案,於一般情況下﹙除上述指明的傷病情況,病人本身身體狀況並不複雜,手術過程中亦無出現併發症﹚,預計所衍生的醫療開支。

對於提供墊底費選項的醫療保險產品,當計算其預計保障率時,我們不會將墊底費從保障率中扣除。因為消費者選擇有墊底費的產品,以換取較低的保費,這些自願承擔的首部份的醫療開支屬於消費者的預期之內。而10Life更著重分析醫療保險中,消費者難以預料的保障缺口,再者墊底費的選項一般不會影響醫療保險中不同項目的保障。有見及此,我們僅以醫療保險產品中無墊底費的選項來計算評分;消費者須留意,10Life就著不同傷病個案計算的預計自付額,並不包括消費者自願的墊底費。

不同的傷病個案牽涉不同醫療項目,如診斷掃描、手術醫生費及手術室費、處方藥物、化療、醫學裝置、出院後康復護理等,開支金額亦輕重不一。10Life 精算師會對照每個產品的保障表內不同項目的賠償上限,計算出該保險產品於指定傷病個案的預計賠償額 (由保險公司支付) 及 預計自付額 (由受保人支付)。 







上述傷病個案的預計保障率是根據該傷病於一般情況下之預計醫療開支來計算,用作「預計」醫療保險及消費者大概要負擔的醫療開支,僅作參考之用。用戶不應視之為實際醫療開支。每個傷病個案的嚴重程度、所需治療、及保險公司的理賠評核等,都未必相同,均影響受保人實際的賠償額。

4. 10Life評級

10Life評級會以房間類型作分類(普通房/半私家房) 






10Life致力以中肯的評分方法來比較保險產品。我們以不同途徑搜集保險公司的公開資料,透過數據及數學運算,計算出上述評分。上述評分僅供參考,並沒有考慮您的個人需要,絕對不是銷售建議。用戶投保前,應與持牌保險顧問商討適合自己的保險方案。若有需要,10Life 會不時檢閱或修訂以上的評分方法,務求得到更完善的分析。如大家對 10Life 的評分方法有任何疑問或建議,歡迎電郵致enquiries@10Life.com

更新日期﹕2020年2月26日 
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