【保險診症室】三個月的索償長征 保險公司故意拖數？

兩年前，當時44歲的陳小姐（化名），購入一份保額為6萬美元（約為46萬8千港幣）的危疾保險，以備不時之需。今年年初，陳小姐因久咳不愈而檢查。兩週後，陳小姐被證實確診第四期肺腺癌。雖知抗癌之路不易走，但事主一家仍寄望早前購入的危疾保險，可支援陳小姐的醫藥費用。

圖表1：保單資料

陳小姐隨即展開療程，很快便花了幾十萬港元。今年2月初，陳小姐向保險公司索償，然而過程並不順利。3月尾，保險公司回覆，因事主的資料文件不齊全，未能處理索償事宜。事主補交資料後，於5月初再次向保險公司查詢，得到的回應是，保險公司需要向醫管局索取事主的醫療紀錄，正等待醫管局批下文件資料，未能確實可以理賠的日子。事主陳小姐只能無限期地等下去。

更加雪上加霜的是，醫生告知陳小姐及其家人：癌症第四期已屬於非常危急的病情，需要作出最壞的心理準備，陳小姐可能只剩下幾個月的壽命，目前只能用標靶藥物治療。不過，標靶藥物要價動輒過萬。陳小姐一家為了治病，已花費了數十萬，當中不乏背負著親友們的債務。

陳小姐不但要與惡疾對抗，更要應付困難重重的索償，沉重的經濟壓力加劇了她的精神壓力。陳小姐向保險公司追討理賠，耗時已經長達三個月之久，感到心力交瘁，便尋求10Life理賠專員協助。10Life理賠專員與保險公司內部人員交涉商討，兩週內成功地為陳小姐爭取到全額（6萬美金）的理賠。據了解，保險公司作出賠償時，尚未取得醫管局提供的醫療紀錄文件，但考慮到陳小姐的緊急情況，所以酌情加快理賠。

10Life就陳小姐的個案進行分析評估，認為延遲理賠的的原因是「早期索償」（Early Claim）。「早期索償」（Early Claim）是受保人在投保後的兩年內申請理賠。而本案的事主陳小姐的索償是在投保後的1年半左右時提出，屬於「早期索償」。

對於「早期索償」的個案，保險公司有理由懷疑受保人帶病買保險，會特別嚴格謹慎地調查事主的過往身體狀況，所以會向醫管局查詢病歷紀錄，來核實事主在投保前有沒有與肺部相關疾病的就醫紀錄。因此，「早期索償」個案的理賠可長達8至12個星期。如果保險公司發現受保人有未申報的病歷或身體狀況，就有權取消保單（又稱「踢單」），拒絕賠償。

10Life提醒大家，儘管保險公司有權去調查理賠個案，不過也不能故意拖延理賠。若出現過長的理賠時間、或不公平的拒賠，保單持有人亦應據理力爭，過程中稱職的保險顧問可發揮重要的作用，幫客戶向保險公司周旋，需要時向保險投訴局作出投訴。

最後，如果讀者有任何保單理賠上的疑難雜症，歡迎與10Life聯絡。10Life理賠專員專注為客戶爭取合理賠償，並覆核保險公司賠償金額是否足夠。若保險公司拒賠或賠償不足，理賠專員會協助客戶向保險公司爭取。

電郵：enquiries@10life.com

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註：10Life Financial的理賠專員爲香港保監局授權的持牌保險中介人。