【保險診症室】冇申報筋骨病 生Cancer被踢單 逾$10萬冇得賠？

故事背景：

10Life接獲林小姐（化名）拒賠的投訴。林小姐於2021年中買入一份高端自願醫保，並於同年底時，手臂被驗出黑色素皮膚癌，因此接受了兩次手術。林小姐之後向該保險公司索償逾100,000港元醫療費用時，該公司不單未有作出賠償，反而直接「踢單」將保單取消。

該保險公司調查後解釋，原來她申請保險時，未有上報膝蓋有肌肉骨胳疾病。但是她印像中從來未有過此疾病，只是2021年初搬屋時右腳膝蓋曾經輕微扭傷，並進行「MRI檢查」確認扭傷，情況輕微，無需跟進，亦有骨科專科醫生證明。

由於有關扭傷在購買保險時已經痊癒，因此林小姐未有上報自己曾經扭傷並進行過「MRI檢查」。她嘗試與保險公司溝通並解釋，但保險公司依然堅持取消保單的決定。

就保險公司決定，林小姐向自願醫保計劃辦事處投訴，而自願醫保計劃辦事處根據代表保險公司的專科醫生回覆，指MRI報告顯示出她患有類似肌肉骨胳的疾病，因此有關保險公司並無違規。惟林小姐的主診專科醫生根據MRI報告的診斷是「扭傷」。林小姐認為，保險公司實際是「無中生有」，有關調查結果亦令人不解及失望。

個案分析：

根據讀者提供的資料，林小姐在投保數個月後便提出索償。這屬於早期索償（Early Claim）案例，保險公司慣常會作出非常嚴謹的理賠程序，包括向不同醫療機構索取事主的醫療記錄，檢查是否有遺漏申報。其次，如林小姐在投保時未有向保險公司披露自己曾經進行過「MRI檢查」，保險公司或可以根據客戶未有盡「最高誠信」（Utmost Good Faith）去披露其醫療紀錄，繼而「踢單」或拒賠。然而，站在林小姐的立場，自願醫保的標準核保問卷，當中提及若果是「肌肉扭傷已痊癒」，便毋須披露；但當扭傷涉及MRI檢查時，又是否應該披露在「過去五年內曾接受檢查」，並應提供檢驗結果？從自願醫保核保問卷的用字中，難免令投保人覺得模稜兩可（見下圖）。

圖一：保險投保書範例¹

投保人申報病歷時，大多只會根據保險公司的核保問卷回答。林小姐因為「肌肉扭傷已痊癒」，根據核保問卷確實毋須申報，而她的主診專科醫生亦從沒有指她患上肌肉骨胳疾病，她或已經盡力披露病歷，筆者認為她可以循這個方向爭取權益。

一般而言，被「踢單」對受保人的影響非常深遠。事主不單頓時喪失原有保障，將來重新投保亦因個人健康情況的改變、及被取消保單的經歷，而變得非常困難。

另外，保險公司於可行情況下應採取較溫和的行動，例如將相關疾病列為不保事項，或增加保費等。事主的保險中介人亦可循此方向與保險公司交涉。

而任何保單持有人認為保險公司或自願醫保計劃辦事處對處理投保或索償的結果不公，可向保險投訴局及消費者委員會作出投訴，尋求公平的解決方案。

最後，如果讀者有任何保單理賠上的疑難雜症，歡迎與10Life Financial聯絡。10Life Financial的理賠專員專注為客戶爭取合理賠償，並指導客戶向保險公司提交所需文件，按時向保險公司跟進理賠進度，覆核保險公司賠償金額是否足夠。若保險公司拒賠或賠償不足，理賠專員會代表客戶向保險公司爭取。

電郵：enquiries@10life.com

註： 

1. 保險投保書範例屬隨機抽取，並不代表任何保險公司 
2. 10Life Financial的理賠專員爲香港保監局授權的持牌保險中介人。 
3. 本文最後更新日期：2022年9月14日。