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醫療保險
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事主漏報耳疾 保險公司拒賠腎炎醫藥費 從拒賠風波看「披露重要事實」
2018-05-02
3分鐘閱讀

近日傳媒報導,事主漏報重要事實,於索償時遭拒賠,保險公司並取消整份保單及退還已繳保費,事主遂向保險索償投訴局(現改名為保險投訴局)投訴,局方重申保險公司的立場,稱她漏報重要事實,不會跟進。
對於事主的遭遇,筆者深表同情,她主動交代曾患耳疾,談不上蓄意隱瞞,但何為保險公司的「重要事實」﹙Material facts﹚?對於一般消費者,實在難以拿捏。很多時,消費者只靠諮詢保險顧問的意見,顧問當然可作經驗之談,但他們主力銷售,核保是由另一個部門負責。要顧問充分解釋﹙核保用的﹚健康狀況問卷的內容、及背後含意,不僅考驗顧問的能力,更測試著顧問的良心。
拒賠關鍵﹕披露重要事實
保險合約以最高誠信(Utmost good faith)為訂立基礎,消費者有責任於投保時披露所有重要事實,讓保險公司充分掌握投保人的潛在風險,作出承保、釐定保費、及是否增設「不保事項」條件﹙exclusion﹚的決定。事件中,保險公司以事主沒有「披露重要事實」為由拒賠,所謂「重要事實」,究竟要填得有多詳盡、滴水不漏?坦白說,真的很難說得定,所有保險公司均有其核保及理賠的要求,執行時可鬆可緊。消費者惟有清楚閱讀,並回答健康狀況問卷,尤其於公立醫院、私家醫院的入院或檢查、醫療卡紀錄等等,投保人應詳細交代其發生時間、病情、所需治療、已康復或需定期復診與否等資料。
於填寫健康狀況問卷時,如果受他人影響,令您﹙投保人﹚隱瞞或漏報重要事實,導致將來索償時遇到爭拗,即使如此,法律上投保人仍需承擔沒有披露事實的責任。所以,投保人如感到疑惑,應再向保險公司或更多顧問覆查,別倉卒簽名。
當受保人索償時,若保險公司認為受保人於投保時沒有如實披露重要事實,影響保險公司當初核保的決定,保險公司可視之為違反最高誠信的原則,行使條款拒賠及取消保單,即使索償項目、與未披露的資料並無關係,就如事主的個案,耳石症與腎炎乃無關聯的疾病。
關於保險合約的含意,保險公司深諳此道,理所當然,但無可否認,這對於消費者是十分艱深的。最後,如果閣下對於「最高誠信」的原則、申報「重要事實」須知、或索償等,有任何疑問,可透過10Life app匿名問問題,即時得到多個持牌顧問的意見,希望讓您看到事情的端倪。
圖片來自蘋果日報截圖
相關新聞連結﹕蘋果日報《指腎炎客戶漏報耳石症 AIA拒賠兼cut單 涉款16萬 事主怒稱已披露病情》
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