【醫生黑名單】保險公司擬推「非認可醫生名單」 醫保濫用賠償情況誰埋單？

對於保險公司，醫療保險是一面雙刃劍，一方面是塊巨大的「肥豬肉」，涉及龐大的保費收入，單是自願醫保，保單數目於2022年已突破100萬(註1) ，另一面醫療賠償情況繁多，對保險公司帶來巨大理賠開支。專注醫保的保柏（Bupa）為確保「合作的醫療保健服務供應商，均符合公司最高服務標準」，所以計劃推出「非認可醫生名單」。不過﹐事件引起傳媒及醫療界的廣泛關注，最終保柏不敵外界壓力，收回有關名單，事件才告一段落。

保柏要求的「必須的治療及服務」及「合理費用」具爭議

保險公司尤其關心醫保濫用賠償情況，重災區在脫疣及照腸胃鏡等索償，引致龐大的理賠開支。保柏（Bupa）以「合作的醫療保健服務供應商，均符合公司最高服務標準」為由，於2023年11月向經紀夥伴預告即將推出「非認可醫生名單」 (Unrecognised Providers) ，針對非自願醫保的保單持有人，由2024年1月1日起，受保人若使用有關名單上醫生的服務，其費用將不獲賠償。

當中受爭議的地方是「非認可醫生名單」的訂立原則，據保柏的文件指出，「我們會確保醫生持有適當執照及已註冊，並收取合理費用，提供醫療必須的治療及服務，滿足客戶需求。」「在極少的情況下，可能有少數醫療保健服務供應商不符合我們的標準，因此我們已將其列入非認可醫生名單。」

其中保柏未有就「必須的治療及服務」及「合理費用」提供一個客觀的原則，亦未有就名單的醫生數量定出上限，做法惹來爭議。

保險公司公開「黑名單」醫生列表屬首次

據了解，不少保險公司一直有內部使用的「醫生黑名單」，提醒理賠團隊小心個別理賠個案，但今次公開名單屬市場首次發生。10Life得悉事後件後亦率先報道，並尋求保險公司、香港保險業聯會及醫生組織進一步回應。其後，有傳媒在 Bupa Global網站內發現一份「非認可醫生名單」，涉及本港4名醫生及1間皮膚美容專科中心，令事件進一步發酵。不過，要提醒一下，理論上Bupa Global同Bupa Hong Kong是兩間獨立保險公司，按道理這份名單是不影響Bupa Hong Kong的保單持有人，所以保柏的「非認可醫生名單」在當時仍未公開。 

另一方面，事件亦引起醫生關注，醫學會於官網發新聞稿，指出將徵詢法律意見，及去信醫務衛生局。其中一名在Bupa Global名單被點名的腎病科專科醫生何繼良亦發聲明，表示對保柏決定「深感錯愕及遺憾」，將對此保留一切法律權利。

在多方面壓力之下，保柏最終以極速「跪低」，於12月5日宣布暫停發出「非認可醫生名單」，亦不會在2024年1月1日公布任何名單，保柏於不足兩星期就宣布撤回名單。

反思醫保濫用賠償情況

對於醫生黑名單及醫保濫用賠償情況，10Life認為事件值得保險業界以及大眾思考：

• 保險公司想透過公開黑名單來遏止少數醫生濫收醫療費用，但究竟有沒有必要行此一步？其實，在大多數醫療保單中（包括自願醫保 VHIS），都有「醫療所需」以及「合理和慣常的費用」兩大條款，用意都是想避免醫生濫收醫療費用。既然保單已經有相關條款，保柏已經有權拒保一些「不合理」或者「非必要」醫療費用。保險公司為何要多此一舉，為自己製造公關「事件」？ 
   
• 被濫用索賠最嚴重的，都是俗稱「全數賠償」的醫療保險，保險公司的市場推廣一向宣傳保單有幾千萬每年保額，有些甚至聲稱索賠批核率達到98.9%，令客人很容易有錯覺，以為甚麼都可以賠，亦都引致少數醫生濫用。保險公司要執行「醫療所需」以及「合理和慣常的費用」條款來控制「不合理」索償亦有所顧忌。 
   
• 其實保險公司是否應該轉變市場推廣策略，避免使用「全數賠償」、「全數保障」、「全包」等宣傳手法？如果保費「亂咁claim」不斷出現，保險公司只好瘋狂加保費回應，最後形成惡成循環，守規則的保單持有人就成為最大輸家。

註 
1. 政府新聞公報: 自願醫保計劃保單數目突破百萬 (2022年9月2日) 
本文最後更新日期: 2023年12月15日。