【拒賠個案解碼】危疾保險有供無賠?投保人應該如何自保?

個案A﹕事主A投保危疾保險,曾向保險代理交代自己於懷孕時貧血,但代理稱,貧血很普通無須申報,事主A成功投保。約一年後,事主A確疹血癌,索償時,保險公司以漏報病歷為由拒絕賠償⋯⋯

個案B﹕事主B投保危疾保險前,接受了保險公司的身體檢查,並於投保申請書上,回答曾有心臟及血管疾病,詳情為高血壓,仍獲受保。投保後約一年,事主B確診患上前列線癌四期,向保險公司索償。但保險公司認為事主B沒有申報心臟病及曾接受過檢測,所以拒賠。事主B不忿,他認為投保前已接受保險公司的身體檢查,保險公司理應知道自己的病歷,不應該拒賠⋯⋯

無疑,有買無賠是投保人的惡夢。就著上述個案,保險公司皆以投保人無披露過往醫療病歷為由而拒賠。保險合約乃建基於信任,所謂「最高誠信」(Utmost Good Faith),意思是﹕投保人要真誠、充分、準確地向保險公司披露,與此保險有關的重要事實(Material Fact),例如您的病歷、已存在的疾病等,因為這些重要事實,會直接影響保險公司是否承保、加設不保事項、或加保費等。

法律上,投保人有責任向保險公司申報重要事實,但是,何為重要事實呢?投保人自然不知曉,難道傷風感冒亦要逐一申報?其實,投保人需仔細了解申請書上的問題,如實作答。尤其,當問題設定十分廣泛時,大家尤其要小心回答,舉例﹕

  • 問題1﹕在過去五年內,您曾否遇上意外,或患上任何疾病而未有在上述提及?
  • 問題2﹕您曾否接受過任何檢驗(包括 X光、心電圖、驗血、活體檢視、超聲波、乳房X或子宮頸細胞塗片檢查等)?

試問大家,面對這樣不著邊際的問題,答「否」的機會有多微!對於問題1,除非您能5年內未病過,否則亦「有病」要申報;至於問題2,問您「曾否檢驗」,問題不設時限,實在更難答「否」,試想想,若大家正正常常在醫院出世,至起碼亦曾驗血,而成世人流流長,大家接觸檢驗的機會更越來越多,保險公司這樣問,投保人亦需要如數家珍般回答曾接受過的檢驗及結果。

雖然投保人詳盡地申報病歷,可能會令核保時間加長,甚至加不保事項、加保費、或被拒保,但這總好過索償時被拒賠,大失預算。不過,現實環境中,投保人通常依賴保險代理告訴他,如何申報,就好像事主A,代理叫她不用申報貧血。其實這亦存在利益衝突的問題,可能有部分代理,希望盡快簽單減少麻煩,故意叫投保人不用申報某些病。但是,即使被引導致漏報病歷,投保人始終於申請表上簽名,若索償出現爭拗時,就算往保險投訴局(ICB)投訴,亦很蝕底。

至於事主B,他認為投保時已接受保險公司的身體檢查,保險公司應了解自己的身體狀況才接受投保,不應到索償時才查出。事實上,當大家購買危疾保險時,已簽名授權保險公司查核其病歷,保險公司有權決定何時查核。有時候,保險公司於核保時無查您,到索償時才查您。再者,每間保險公司都有其核保及索償指引。坊間有傳,某些公司「核保鬆,索償嚴」,有些「核保嚴,索償鬆」,但事實如何,未有數據引証。

另外值得一提,上述兩個個案,事主都於投保後一年左右索償,保險公司對於這類早期索償通常會查核得非常嚴謹,看看受保人是否漏報病歷、或有已存在疾病。如果保險公司於索償時,發現受保人沒有申報重要事實,而要拒賠,一般情況下,保險公司會推翻整份合約(俗稱VOID單),退回已交保費予投保人,就好像合約沒有發生過一樣。

買保險無非為求買個安心,不少拒賠個案都源自誤填病歷,所以投保人應仔細了解問題,如實作答,覆核後才簽名,善用21日冷靜期再深入了解保單及自己簽署的文件。

如大家對危疾保險的投保、核保、保障及索償有任何問題,可於10Life網站《匿名問問題》,即時得到多個持牌顧問的回覆。

本文個案取材出無線電視《東張西望》之訪問,節目於20191119日播出。