【投保前已存在的疾病】自願醫保點定義已知與未知已有疾病？

自願醫保（VHIS）推出至今，其中一個重要賣點，是承保「投保時未知的已有病症」。這個名詞聽起來或許有點抽象，究竟是甚麼意思？對比較不同保險產品又有何影響？

所謂「投保時未知的已有病症」，簡單來說，是指在投保當刻沒有明顯病徵，而投保人亦在合理情況下未能察覺的健康狀況，例如已存在一段時間的腦血管瘤。自願醫保如何界定及處理「已有病症」與「未知已有病症」？10Life 將為你逐一拆解相關定義、等候期及賠償安排，助你在投保前更清晰了解保障範圍，減少日後索償爭議。 

• 自願醫保最大特色之一，是承保「投保時未知的已有病症」，即投保時沒有明顯病徵、亦不合理地察覺的既存健康狀況。
• 未知已有病症並非即時全數賠償，第四年起才可獲100%賠償。
• 傳統醫療保險多數將所有投保前已存在的疾病列為不保，即使當時投保人並不知情。
• 披露責任與核保自願醫保與高端醫保在處理未知已有病症及先天性疾病方面，保障明顯較全面且受規管。
• 問卷設計是爭議關鍵，若保險公司問題含糊，未必可追究投保人未披露責任。 

這類醫學上被判定為一早存在的疾病，縱然投保人聲明於投保時並不知悉，但以往很多醫療保險都拒絕賠償。自願醫保的好處在於遊戲規則明確，即使保險公司首年不賠償「投保時未知的已有病症」，第2年確診可部份賠償25%，第3年可獲賠50%，第4年起則可獲100%賠償。 

• 傳統醫療保險條款特點：條款彈性較少，核保程序較為保守。
• 自願醫保條款特點：受政府規管，保障範圍及對未知已有病症的處理有最低標準，可享稅務扣減。
• 高端醫療保險條款特點：保額較高（私家房級別）、保障項目較廣（國際醫療、癌症、精神科等），但保費相對地昂貴；條款亦較複雜，需要逐間公司比較。 

只看條款夠唔夠？如何全面比較自願醫保保障？

想了解不同自願醫保計劃在「已有病症」及「投保時未知的已有病症」方面的實際保障差異，單靠條款文字往往難以一眼看清。你可以透過10Life自願醫保比較平台，一次過比較多款自願醫保保單的保障範圍、等候期及賠償安排，按自身健康狀況與需要作出更合適的選擇，減少日後索償爭議的風險。

「投保時未知的已有病症」容易引起爭議。以保險投訴局2020/21年度的一宗個案為例，投訴人入住私家醫院接受睡眠測試，最終診斷結果為輕微睡眠窒息症。保險公司得悉投訴人有打鼾問題（即睡眠窒息症的症狀），並在投保前已存在，而他卻沒有在投保申請書上披露，保險公司以他沒有披露重要事實（material facts）為理由，拒絕其住院賠償。

投訴人向保險投訴局作出投訴，而投訴委員會留意到主診醫生指出，與投訴人睡眠窒息症相關的症狀於保單生效後才出現。由於睡覺出現打鼾是很普遍的現象，加上投訴人於保單生效前從沒有因打鼾問題求診，投訴委員會並不認為他的打鼾屬未診斷的症狀，需要在投保申請書上申報，故此裁定投訴人得直，保險公司需要作出賠償。 

保險公司判斷「投保前已存在的狀況」，主要靠投保人主動申報、醫療證據及專業醫學判斷去還原時間線。 

健康申報與核保問卷

保險合約建基於「最高誠信」（utmost good faith），投保人必須主動、如實披露健康狀況及過往病歷。

• 投保時的健康申報（核保問卷）會問：過往診症、檢查結果、有否服藥、住院／手術等，這些答案是日後判斷「你當時知不知」的第一手資料。
• 若日後索償時發現你曾經就相關症狀求醫，但投保時沒有申報，保險公司可按「沒有披露重要事實」拒賠或取消保單。

查「醫療紀錄」與「症狀首次出現時間」

一旦牽涉「投保前是否已存在」，保險公司會回頭拉長時間線查：

• 醫院／診所紀錄：包括求診日期、醫生的臨床記錄、檢查報告（X 光、CT、MRI、血液檢查等）。
• 症狀首次出現時間：索償專員會看醫生紀錄中病人主訴（例如「兩個月前開始手腳無力」），把症狀追溯到保單生效前還是之後。
• 醫生建議：有否在投保前已獲醫生建議做檢查／轉介專科，即使當時未正式確診，也可能被視為「已有狀況」。

專業醫學判斷

實務上，保險公司不單看「病名」，而是由醫療顧問或核保醫生做專業判斷：

• 判斷那個病灶／腫瘤／病變，在醫學上大約何時開始形成，是否合理推論在保單生效前已存在。
• 分析症狀及檢查結果：例如長期血壓偏高、反覆血便、長期胸痛等，是否足以構成「早已存在但未處理」的狀況。
• 若投保前已多次就同一問題求醫，醫生亦有開藥或要求跟進，多半會被定性為「投保前已存在狀況」。
• 若完全沒有相關求診紀錄、沒有明顯症狀，只是之後體檢才發現，較易被視為「投保時未知」。

自願醫保下的特別情況：未知已有疾病

在自願醫保計劃下，即使確定某病在投保前已存在，仍會再問多一條：投保時你是否「合理地不知道」？

• 如果完全沒有相關病徵、沒有求醫紀錄，醫療紀錄亦顯示只有在保單生效後才「首次發現」病灶，便較符合「投保時未知的已有疾病」，可按分段賠償處理。
• 如果有明顯症狀或求醫紀錄，則會被視作「投保前已存在且已知」，通常不屬這條款保障範圍。 

自願醫保設有核保問卷條款（註1），提到「每位保單持有人及受保人均有責任回覆問題，並披露問題所要求的重要事實」，惟假設若投保申請文件內未有包括任何相關問題，將被視為該公司豁免保單持有人及受保人披露有關所需資料的責任。換言之，若保險公司設定的問題本身含糊，未能引導保單持有人及受保人披露重要事實，則責任在保險公司一方。

值得注意的是，現時很多高端自願醫保已經將標準推至最高，「投保時未知的已有病症」的等候期大部份已經減至30日，甚至更短。不過部份中低端自願醫保，仍然是維持自願醫保計劃定下的最基本條款，投保人宜細心閱讀保單條款，以減少潛在爭議。 

本文只探討了自願醫保的其中一個條款。事實上，自願醫保產品保障範圍眾多，涵蓋不同病房類別和保障地區。讀者投保前，宜按個人需要，貨比三家。歡迎使用10Life《保險解碼器》作深入了解。 

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註：  
1.《自願醫保計劃認可產品保單範本（2020年7月修訂）》條款及細則中保單第8條。  
2. 以上資訊由10Life提供，更新至 2026年4月8日，僅供參考，絕非銷售提議。